̽����ѡ

Refleksjonsnotat i modul 3 – informasjon

Som ledd i undervisningen i modul 3 skal du skrive et refleksjonsnotat om noe du har opplevd eller observert i den kliniske undervisningen i modulen. I klinikken er det mange inntrykk. Formålet med notatet er å få anledning til å tenke litt i dybden rundt en situasjon som har gjort inntrykk på deg og satt i gang refleksjoner om etikk i pasientsituasjonen. I undervisningen diskuterer vi hverandres notater. Det er et viktig mål for studiet at dere som er fremtidige leger utvikler evnen til å reflektere over sterke og svake sider ved egen praksis, egen spesialitet og arbeidsplass, og helsetjenesten i større perspektiv. En slik evne og holdning ønsker vi at denne refleksjonsundervisningen skal bidra til.

Refleksjonsnotatet skal dreie seg om en etisk utfordrende situasjon som du selv har vært involvert i/har støtt på i møtet med pasienter i den kliniske undervisningen/i hospitering på kliniske avdelinger. Med ”etisk utfordrende situasjon” mener vi en situasjon der noe av betydning står på spill, og der det enten var usikkerhet eller uenighet om hva som var rett å gjøre, eller det ble handlet på en måte som kan anses som problematisk. Alternativt kan det dreie seg om en vanskelig situasjon som ble løst på en spesielt vellykket måte (”legekunst”). Eksempler på etisk utfordrende situasjoner kan være at pasienter ikke får det helsetilbudet de har behov for, at en pasient nekter å ta imot behandling som legen mener er nødvendig, avveininger om samtykkekompetanse, prioritering og ressursbruk, usikkerhet om hvor mye informasjon pasient og/eller pårørende bør få, overbehandling, beslutninger om begrensning av livsforlengende behandling, holdninger til pasient eller pårørende eller at helsepersonell ikke har rammevilkår til å gjøre en god nok jobb. Men dette er bare eksempler – du står fritt til å ta opp det du ønsker. Forutsetningen er at det ikke er en rent medisinsk-faglig utfordring (eks.: ”hvilket medikament er best for behandling av denne pasienten?”), men en utfordring som også har etiske sider: noe viktig står på spill for pasient, pårørende, helsearbeider og/eller samfunnet.

Hvis du er usikker på om en problemstilling egner seg for notatet, så kan du kontakte undervisningsleder i medisinsk etikk  på telefon, eller e-post: morten.magelssen@medisin.uio.no for å diskutere.

Formelle krav til refleksjonsnotatet.

• Notatet du skriver skal være 450-1000 ord.
• Det skal ta utgangspunkt i en etisk utfordrende situasjon.
• Det skal inneholde en systematisk etisk drøfting.
• Du fyller ut forside-arket (pdf) forside-arket (Word) og skriver refleksjonsnotatet på påfølgende sider i samme dokument.
• Det er fint hvis du bruker SME-malen for drøfting av etiske utfordringer. Du kan også strukturere teksten på andre måter, men vær nøye på at teksten inneholder en klar etisk problemstilling og en drøfting av verdier, normer, prinsipper, perspektiver og regler som er relevante for situasjonen. 
• NB. Dokumentet må leveres i pdf format
• Når notatet omtaler pasienter og pårørende må opplysninger om disse være anonymisert, av hensyn til taushetsplikten. Det vil si at navn, alder, bosted og andre personspesifikke kjennetegn ikke tas med.
• Refleksjonsnotatet skal innleveres innen: 13. april klokken 15:00.
• Notatet blir bedømt som godkjent/ikke godkjent.
  • Tilbakemelding legges ut i Inspera når faglærer er ferdig med å rette.
• Det er obligatorisk å levere inn refleksjonsnotat. Ved "ikke godkjent" refleksjonsnotat, må revidert notat leveres innen 10 dager. Faglærer vil kontakte deg. Obligatoriske aktiviteter må være godkjent før du kan gå opp til eksamen.
• Logg på Inspera med .
  • Velg "Logg inn med Feide": /
  • Informasjon om innlevering i Inspera

SME-malen for drøfting av etiske utfordringer:

1. Hva er det etiske problemet?
2. Hva er fakta i saken?
3. Hvem er de berørte parter, og hva er deres syn og interesser?
4. Hvilke verdier, prinsipper og lover er viktige her?
5. Hvilke handlingsalternativer kan være aktuelle?
6. Hvilket handlingsalternativ foretrekker du, og hvorfor?

Eksempel på refleksjonsnotat.

Her følger et eksempel på et refleksjonsnotat skrevet ut fra SME-malen.

1) Hva er fakta i saken?

En kvinne i 90-årene var innlagt med forverring av hjertesvikt. Det viste seg at høygradig aortastenose var årsaken til hennes hjertesvikt. Tilstanden gikk betydelig ut over livskvaliteten, ved at hun var tungpusten ved svært små anstrengelser. Aortastenose gir også risiko for synkope og plutselig hjertedød. Hun hadde osteoporose men ingen andre diagnoser av betydning for det aktuelle. Bodde hjemme alene uten hjelp av hjemmesykepleie, men hadde hjemmehjelp. På undervisningen diskuterte vi hva som talte for og imot at hun skulle tilbys operasjon for aortastenose, og jeg vil diskutere det nærmere her.

2) Hva er det etiske problemet?
Bør pasienten tilbys operasjon for aortastenose?

3) Hvem er de berørte parter, og hva er deres syn og interesser?

Pasienten: Er misfornøyd med svak livskvalitet på grunn av hjertesvikten og de funksjonsinnskrenkninger det gir. Ønsker nok behandling for hjertesvikten, men hun er foreløpig ikke informert om muligheten for operasjon, så hun har ikke uttrykt noe syn på dette.

Eventuelle pårørende: Det kom ikke frem hvorvidt pasienten har nære familiemedlemmer, men eventuelle pårørendes syn på saken vil være relevant.

Legene/annet helsepersonell: Ønsker å hjelpe pasienten til best mulig livskvalitet, men ønsker ikke å tilby pasienten behandling som egentlig er faglig/etisk uforsvarlig/for risikabel.

Samfunnshensyn: Operasjon og rehabilitering er kostbart. Kan personellressursene og pengene komme bedre til nytte for en annen pasient?

4) Hvilke verdier, prinsipper og lover er viktige her?

Respekt for pasientens autonomi (selvbestemmelse) tilsier at pasienten skal få medvirke i valg av behandling. Men pasienten har ikke krav på informasjon om behandlingsalternativer som legene vurderer som faglig uforsvarlige. Men det kan likevel noen ganger være naturlig/riktig å informere om slikt; for eksempel i dette tilfellet om at en operasjon ikke ville gjøre pasientens godt, hvis det er det som er den medisinske vurderingen.

Velgjørenhetsprinsippet. Formålet med behandlingen ville være å bedre pasientens funksjonsnivå og lindre symptomer som tungpust. Kanskje kan hun også bo hjemme lengre med operasjon. Kanskje vil det også være livsforlengende.

Ikke-skade-prinsippet. Hjerteoperasjon for en pasient i denne alderen har betydelig risiko, for død, hjerneslag, hjerteinfarkt etc. Bruk av hjerte-lunge-maskin under operasjonen gir risiko for mikroembolier til hjernen og evt. kognitiv svikt.

Rettferdighet. Ved så kostbar behandling av en så gammel pasient bør man vurdere om ressursbruken står i forhold til det man kan oppnå ved operasjonen. Prioriteringsprinsippene nytte, ressursbruk og alvorlighet skal ligge til grunn for prioriteringsbeslutninger på alle nivå i helsetjenesten (jf. stortingsmelding om prioritering 2016). I prinsippet går det an å gjøre et kost-nytte-overslag hvis man kjenner kostnaden av operasjonen og rehabiliteringen samt forventet nytte (i kvalitetsjusterte leveår, QALY). Behandlingen kan da grovt sammenlignes med annen ressurskrevende behandling som helsetjenesten finansierer. Prinsippet om likebehandling tilsier at pasientens alder alene ikke skal utelukke henne fra operasjon.

Generelt må man spørre: står potensiell gevinst av operasjonen i forhold til risikoen og ressursbruken?

Jeg mener avveiningen om å tilby operasjon eller ikke, ikke er et rent medisinsk spørsmål. Det er også et etisk spørsmål, fordi det involverer avveining av hva som er verdien av symptomlindring og livsforlengelse, hva som er akseptabel risiko og hvor stor ressursbruk samfunnet bør akseptere. Hva som er pasientens, evt. familiens preferanser spiller også inn.

5) Hvilke handlingsalternativer er aktuelle?

A – ikke tilby pasienten om operasjonen.
B – tilby operasjonen uten å legge føringer for om pasienten bør takke ja.
C – tilby operasjonen og gi et klart råd om pasienten bør takke ja eller nei.

6) Hvilket handlingsalternativ foretrekker du, og hvorfor?

Hvis man kommer frem til at potensiell gevinst ikke veier tyngre enn risiko og ressursbruk, bør A velges. Det kan likevel være riktig å informere om hvorfor operasjon ikke er aktuelt.

I motsatt fall bør pasienten tilbys operasjon, men med klare opplysninger om gevinst og risiko, slik at pasienten selv kan ta et valg i tråd med egne verdier.

(629 ord)