ࡱ> Y[Z#`bjbjmm4T <6s($h!t- !$$C0sw!>w!w! s$ Sknad om blankett E 101 Benyttes for arbeidstakere og selvstendige nringsdrivende som utfrer arbeid i to eller flere ES-land samtidig. Utsendte arbeidstakere fra Norge til et annet ES-land bes benytte sknadsskjemaet sknad om medlemskap i folketrygden under opphold utenfor Norge. Blankett E 101 dokumenterer medlemskap i folketrygden for de som arbeider i flere land samtidig og at trygdeavgifter utelukkende skal betales til Norge. Sknaden sendes til NAV Internasjonalt // Postadresse: Postboks 8138 Dep. // N-0033 OSLO Besksadresse: Langkaia 1 // 0150 OSLO Tlf: 21 07 37 00 // Fax: 21 07 37 01 www.nav.no // nav.internasjonalt@nav.no Revidert juli 2010 1. Personlige opplysninger Etternavn, fornavnFdselsnummer (11 siffer)BostedsadresseStatsborgerskapTelefonnummerE-postadresseHvilken beskjeftigelse har du? ( Arbeidstaker ( Selvstendig nringsdrivende ( Begge delerEr du sokkelarbeider? ( ja ( nei Dersom ja, p hvilke(t) lands sokkel? 2. Opplysninger om arbeidet i Norge ( arbeidsgiver ( nringsvirksomhet Firmaets navnOrganisasjonsnummerFirmaets adresseKontaktperson og telefonnummerHvor ofte/mye og hvilken periode arbeider du i ovennevnte firma? ( 1 gang i uken i perioden fra ________ til ________ ( 1 gang pr mned i perioden fra ________ til ________ ( 1 gang pr r i perioden fra ________ til ________ ( P annen mte fra _________ til _________ Beskriv hvordan: Hvilken stilling har du i dette firmaet?Ansatt fra (ddmm) (kun for arb.takere)I hvilke(t) land utfrer du arbeid for dette firmaet? 3. Opplysninger om arbeidet i utlandet ( arbeidsgiver ( nringsvirksomhet Firmaets navnOrg.nr. / identifikasjonsnr.Firmaets adresseKontaktperson og telefonnummerHvor ofte/mye og hvilken periode arbeider du i ovennevnte firma? ( 1 gang i uken i perioden fra ________ til ________ ( 1 gang pr mned i perioden fra ________ til ________ ( 1 gang pr r i perioden fra ________ til ________ ( P annen mte fra _________ til _________ Beskriv hvordan: Hvilken stilling har du i dette firmaet?Ansatt fra (ddmm) (kun for arb.takere)I hvilke(t) land utfrer du arbeid for dette firmaet?For hvilken periode sker du om f utstedt blanketten? (ddmm-ddmm)  4. Tilleggsopplysninger kort beskrivelse av arbeidssituasjonen  5. Opplysninger om trygdeavgift og skatt Hvor fr du inntekten din fra? (Sett gjerne flere kryss) ( Norsk arbeidsgiver ( Utenlandsk arbeidsgiver ( Egen nringFor arbeidstakere: Blir trygdeavgift betalt til Norge av all inntekt, dvs inntekt bde fra Norge og fra utlandet? ( ja ( neiFor nringsdrivende: Betaler du trygdeavgift etter hy sats av all personinntekt, dvs inntekt bde fra Norge og utlandet? ( ja ( nei 6. Underskrift Sprsmlene ovenfor er besvart s nyaktig som mulig og etter beste skjnn og overbevisning. Jeg er klar over at det etter folketrygdloven paragraf 25-12 er straffbart gi uriktige opplysninger eller holde tilbake viktige opplysninger mot bedre vitende. Jeg gir NAV Internasjonalt fullmakt til innhente de opplysningene som er ndvendige for avgjre sknaden.Sted og datoSkerens underskrift/annen person med skriftlig fullmakt (m vedlegges)   J P Z c n o ºܺxm_[WMhNOhM4CJ\h?hNOh~-7hM456CJaJh,56CJaJh~-7h?56CJaJh=hCJ^JaJ  J o $Ifgd=gd ? R S T d e r 4 5 h i j k :;>Ž͸Ž͇uuhNOhI\o5^Jh&hI\o5hNOh&5 h?5^J! joh&hNO5CJ ^JaJ h&hNO5^J hB5^J hzi5h&hM45hNOhM45hNOhI\o5hM4! johx&hI\o5CJ ^JaJ hhI\o5^JhI\o5CJ ^JaJ ,S T e vv $Ifgd=kdx$$IfF0(L t0644 laytI\o 4 h vvvvvvvmm $Ifgd= $IfgdNOkd$$IfFB0(L t0644 laytNO ~ul $Ifgd= $IfgdI\okdJ$$IfF40(`L t0644 layt&:~ul $Ifgd= $IfgdI\okd$$IfF40( L t0644 layt&:;<=>?@ABC~yyyyyyyytkk $Ifgd&gd&gd=kd,$$IfF40( L t0644 layt?CFR_ijklmy{| -./deĺĩ~wmwmcRcR! joh&h5CJ ^JaJ h&h5^Jh&hB5^J hB5^J hK[5 h&5 h5 h?h&hh5^Jh5CJ ^JaJ ! johx&h5CJ ^JaJ h?CJ^JaJhCJ^JaJhhCJ^JaJh?hCJ\^JaJh?hCJ\h&h&h&5 tkk $Ifgd&kd$$IfF0(L t0644 lapyt-.d>tkbbbbbbYY $Ifgd& $Ifgd $IfgdBkd$$IfF?0(L t0644 lapytNO e=?@hjk/02689<abùsleWhx&h5CJ ^JaJ h5^J h,5^JhK hNOCJ^JaJhNOCJ^JaJh?CJ^JaJ hkg5^J h{>5^JhCJ^JaJhx~hCJ^JaJhCJ^JaJh&h&5 h&5h&h5 h5 h?5^J! joh&h5CJ ^JaJ h&h5^J!>?@iri` $Ifgd& $Ifgdkd$$IfF4 0(`L t0644 lapytijkri` $Ifgd& $Ifgdkd%$$IfF4 0( L t0644 lapytriii $Ifgd&kd$$IfF4 0( L t0644 lapyt01234567 $IfgdK gdgd&jkd5$$IfF(T) t0644 layt& 789b $Ifgdx&gdx&lkd$$IfF (T) t0644 layt?OPQRSVWXY\]Ǯص}l^l^Phh5CJ^JaJhh5CJ ^JaJ ! johh5CJ ^JaJ hNOh,5 h5hNOh5h$bh5hCJ^JaJhh5^J h?5^Jh5CJ ^JaJ h,5^J h5^Jhx&h5^J! johx&h5CJ ^JaJ h,5CJ ^JaJ h?5CJ ^JaJ PQ]w $Ifgd $Ifgdx& $IfgdNOlkd$$IfF.(T) t0644 layt?]acѹyryryk hjqhjq h5^JhjqhNO5^JhjqhG5^J h?5^Jhjqhjq5^JhK hjq5CJ^JaJhK hjqCJ^JaJhCJ^JaJhh5CJ ^JaJ hh5^Jh?5CJ ^JaJ ! johh5CJ ^JaJ hNOh5b|sj $Ifgdx& 7$8$H$gdjqgdx&}kd*$$IfF0(8 t0644 laytNObcp $Ifgdx&lkd$$IfF4) t0644 laytzgdNOkd$$IfF04)p  t0644 laytNO21h:p`. A!"#$% g$$If!vh55L#v#vL:VFg t655LytM4o$$If!vh55L#v#vL:VF4 t6+55LytM4o$$If!vh55L#v#vL:VF4 t6+55LytM4o$$If!vh55L#v#vL:VF4 t6+55LytM4Q$$If!vh5T)#vT):VF t65T)ytNOg$$If!vh5|5#v|#v:VF t65|5ytNOg$$If!vh55L#v#vL:VF t655LytI\og$$If!vh55L#v#vL:VFB t655LytNOo$$If!vh55L#v#vL:VF4 t6+55Lyt&o$$If!vh55L#v#vL:VF4 t6+55Lyt&o$$If!vh55L#v#vL:VF4 t6+55Lyt*B*phD2D kg BobletekstCJOJQJ^JaJ TJo%&'56U1?STe4h:;<=>?@ABC-.d>?@ijk0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 b P Q ] b c p 00x000H0H00000000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 000 0 0 0 0 0 00000000 0 0 0 0 0 0 0 0 0000000000 0 0 0 0 0 00000000 0 0 0 0 0 0 0 0 000 0 000000000 0 0000 0 000 00 0 000 0 0 0 0 04h-.d0 b c 000000000000000000000000000%00%000 @0  >e] $&  % 5 S :>i7b  !"#%'() ^aoy}LR]g$ '  9;[]z|Woal S X JoU1STdv9 b R ] c p  21dc S 4: CGK & ,M4~-7HG8=DT_ISMNNOpYK[`eziI\ojqurl@,4B?_ %&'561?STe:;>?@ijk0 7 8 b ] b c p @  X   @UnknownGz Times New Roman5Symbol3& z Arial;Wingdings5& zaTahoma"qh&{fP  !24d  2QHX)?42Sknad om blankett E101PLB Runa NrdalOh+'0   @ L X dpxSknad om blankett E101PLBNormal Runa Nrdal8Microsoft Office Word@- @Р<~@(S2@!$ ՜.+,0 hp|   ' Sknad om blankett E101 Tittel  !"#$%&'()*,-./012456789:;<=>?@ABCEFGHIJKMNOPQRSVRoot Entry Fl!$XData +1Table3w!WordDocument4TSummaryInformation(DDocumentSummaryInformation8LCompObjq  FMicrosoft Office Word-dokument MSWordDocWord.Document.89qRoot Entry F@Q]Data +1Table3w!WordDocument4T  !"#$%&'()*,-./012456789:;<=>?@ABCEFGHIJK\SummaryInformation(DDocumentSummaryInformation8xCompObjq  FMicrosoft Office Word-dokument MSWordDocWord.Document.89q՜.+,D՜.+,D hp|   ' Sknad om blankett E101 Tittel4 $,